Antrag auf Förderung der ärztlichen Praxisneugründung und -übernahme

im Stadtgebiet Heilbronn

Schritt {1} von {2}

Angaben zur Antragstellenden Person

Die hier angegebenen Kontaktdaten werden zur weiteren Korrespondenz mit dem Gesundheitsamt (z.B. bei Rückfragen zum Antrag) genutzt.

Titel

Vornamen*

Nachname*

Straße*

Hausnummer*

PLZ*

Ort*

Bei Angabe einer ausländischen Adresse bitte entsprechenden Staat auswählen.

Staatenverzeichnis

Telefon oder Mobil*

E-Mail*

E-Mail wiederholen*

Geburtsdatum*

Approbation seit*

Nachweis hier hochladen*

Formate: JPG, PNG und PDF.

Max. 5 MB pro Datei.

Facharztdisziplin(en)*

Zusatzqualifikationen

Aktuelle Tätigkeit

Bitte fügen Sie hier den Namen und die Adresse der Einrichtung/Praxis, in der Sie aktuell/zuletzt tätig sind/waren, ein.*

Telefon

E-Mail

Umfang der Tätigkeit*

Beginn der Tätigkeit

Weiterbildungsbefugnis*

Nein

Dauer der Weiterbildungsbefugnis in Monaten*

Antrag auf Förderung der ärztlichen Praxisneugründung und -übernahme

im Stadtgebiet Heilbronn

Schritt {1} von {2}

Antragstellende Person

Fördervorhaben

Mitgründer/Partner

Absenden

Angaben zur Förderung

Beantragung der Förderung für die*

Neugründung

Übernahme

Neugründung*

Einzelpraxis

Berufsausübungsgemeinschaft (BAG)

Medizinischen Versorgungszentrums (MVZ)

Neugründet wird*

Hauptbetriebsstätte

Nebenbetriebsstätte/Zweigpraxis

Übernahme*

Einzelpraxis

Berufsausübungsgemeinschaft (BAG)

Medizinischen Versorgungszentrums (MVZ)

Übernommen wird*

Hauptbetriebsstätte

Nebenbetriebsstätte/Zweigpraxis

Alle vormaligen Praxisinhaber(innen)*

Hinweis:
Bei Kooperationsvorhaben (BAG/MVZ) bitte Daten aller weiteren Praxisinhaber/in unter Abschnitt "Mitgründer/Partner" ergänzen.

Angaben zur zukünftigen Praxis

Praxisname

Straße*

Hausnummer*

PLZ*

Ort

Stadtteil*

Telefon

E-Mail

Geplante Tätigkeitsaufnahme ab dem*

In der Praxis geplante Facharztdisziplinien *

Mit wie vielen Vollzeitäquivalenten an zugelassenen Ärzten arbeitet die künftige Praxis? *

Mit wie vielen Vollzeitäquivalenten an angestellten Ärzten arbeitet die künftige Praxis? *

Im Vorhaben wird Barrierefreiheit in der Praxis umgesetzt.

Nein

Keine Angabe

Bemerkung

Die Praxis übernimmt im Bedarfsfall zusätzliche Besuchsbehandlungen.

Nein

Keine Angabe

Bemerkung

Die hausärztliche Praxis behandelt im Bedarfsfall auch Jugendliche ab 14 Jahren.

Nein

Keine Angabe

Bemerkung

Die Praxis ist bereit, Kooperationen mit dem Gesundheitsamt einzugehen (z. B. Teilnahme an Arbeitskreissitzungen, Mitwirkung an Projekten wie z. B. saisonalen Sprechstunden, Impfangeboten. Mitwirkung an einem Weiterbildungsverbund; etc.).

Nein

Keine Angabe

Bemerkung

Notwendige Genehmigungen/ Zulassungen liegen bereits vor. *

Datum der Sitzung*

Bemerkung

Nachweis hier hochladen*

Formate: JPG, PNG und PDF.

Max. 5 MB pro Datei.

Bemerkung

Angaben zur zukünftigen Praxis

Praxisname

Straße*

Hausnummer*

PLZ*

Ort

Stadtteil*

Telefon

E-Mail

Geplante Tätigkeitsaufnahme ab dem*

In der Praxis geplante Facharztdisziplinien *

Mit wie vielen Vollzeitäquivalenten an zugelassenen Ärzten arbeitet die künftige Praxis? *

Mit wie vielen Vollzeitäquivalenten an angestellten Ärzten arbeitet die künftige Praxis? *

Im Vorhaben wird Barrierefreiheit in der Praxis umgesetzt.

Nein

Keine Angabe

Bemerkung

Die Praxis übernimmt im Bedarfsfall zusätzliche Besuchsbehandlungen.

Nein

Keine Angabe

Bemerkung

Die hausärztliche Praxis behandelt im Bedarfsfall auch Jugendliche ab 14 Jahren.

Nein

Keine Angabe

Bemerkung

Nein

Keine Angabe

Bemerkung

Notwendige Genehmigungen/ Zulassungen liegen bereits vor. *

Datum der Sitzung*

Bemerkung

Nachweis hier hochladen*

Formate: JPG, PNG und PDF.

Max. 5 MB pro Datei.

Bemerkung

Zukünftige Nebenbetriebsstätte/Zweigstelle

Praxisname

Straße*

Hausnummer*

PLZ*

Ort

Stadtteil*

Telefon

E-Mail

Geplante Tätigkeitsaufnahme ab dem*

In der Praxis geplante Facharztdisziplinien *

Angaben zur Hauptbetriebsstätte

Praxisname

Straße*

Hausnummer*

PLZ*

Ort*

Telefon*

E-Mail*

Mit wie vielen Vollzeitäquivalenten an zugelassenen Ärzten arbeitet die künftige Praxis? *

Mit wie vielen Vollzeitäquivalenten an angestellten Ärzten arbeitet die künftige Praxis? *

Im Vorhaben wird Barrierefreiheit in der Praxis umgesetzt.

Nein

Keine Angabe

Bemerkung

Die Praxis übernimmt im Bedarfsfall zusätzliche Besuchsbehandlungen.

Nein

Keine Angabe

Bemerkung

Die hausärztliche Praxis behandelt im Bedarfsfall auch Jugendliche ab 14 Jahren.

Nein

Keine Angabe

Bemerkung

Nein

Keine Angabe

Bemerkung

Notwendige Genehmigungen/ Zulassungen liegen bereits vor. *

Datum der Sitzung*

Bemerkung

Nachweis hier hochladen*

Formate: JPG, PNG und PDF.

Max. 5 MB pro Datei.

Bemerkung

Zukünftige Nebenbetriebsstätte/Zweigstelle

Praxisname

Straße*

Hausnummer*

PLZ*

Ort

Stadtteil*

Telefon

E-Mail

Geplante Tätigkeitsaufnahme ab dem*

In der Praxis geplante Facharztdisziplinien *

Angaben zur Hauptbetriebsstätte

Praxisname

Straße*

Hausnummer*

PLZ*

Ort*

Telefon*

E-Mail*

Mit wie vielen Vollzeitäquivalenten an zugelassenen Ärzten arbeitet die künftige Praxis? *

Mit wie vielen Vollzeitäquivalenten an angestellten Ärzten arbeitet die künftige Praxis? *

Im Vorhaben wird Barrierefreiheit in der Praxis umgesetzt.

Nein

Keine Angabe

Bemerkung

Die Praxis übernimmt im Bedarfsfall zusätzliche Besuchsbehandlungen.

Nein

Keine Angabe

Bemerkung

Die hausärztliche Praxis behandelt im Bedarfsfall auch Jugendliche ab 14 Jahren.

Nein

Keine Angabe

Bemerkung

Nein

Keine Angabe

Bemerkung

Notwendige Genehmigungen/ Zulassungen liegen bereits vor. *

Datum der Sitzung*

Bemerkung

Nachweis hier hochladen*

Formate: JPG, PNG und PDF.

Max. 5 MB pro Datei.

Bemerkung

Antrag auf Förderung der ärztlichen Praxisneugründung und -übernahme

im Stadtgebiet Heilbronn

Schritt {1} von {2}

Antragstellende Person

Fördervorhaben

Mitgründer/Partner

Absenden

Daten der Mitgründer (Praxisneugründung) / Partner in der bestehenden Kooperation (Praxisübernahme)

Gibt es bei Ihrem Vorhaben weitere Mitgründer (Praxisneugründung) bzw. Partner in der bestehenden Kooperation (Praxisübernahme)?*

Nein

Gibt es bei Ihrem Vorhaben weitere Mitgründer (Praxisneugründung) bzw. Partner in der bestehenden Kooperation (Praxisübernahme)?*

Nein

Sie haben unter dem Punkt "Fördervorhaben" angegeben, dass Sie eine Einzelpraxis neugründen werden.

Daher sind auf dieser Seite keine weiteren Angaben von Ihnen erforderlich.

Sie haben unter dem Punkt "Fördervorhaben" angegeben, dass Sie eine Einzelpraxis übernehmen werden.

Daher sind auf dieser Seite keine weiteren Angaben von Ihnen erforderlich.

Angaben zu Mitgründer (Praxisneugründung)/Partner in der bestehenden Kooperation

Titel

Vornamen*

Nachname*

Telefon oder Mobil*

E-Mail*

Geburtsdatum*

Approbation seit*

Nachweis hier hochladen*

Formate: JPG, PNG und PDF.

Max. 5 MB pro Datei.

Facharztdisziplin(en)*

Zusatzqualifikationen

Aktuelle Tätigkeit

Bitte fügen Sie hier den Namen und die Adresse der Einrichtung/Praxis, in der Sie aktuell/zuletzt tätig sind/waren, ein.*

Telefon

E-Mail

Umfang der Tätigkeit*

Beginn der Tätigkeit

Weiterbildungsbefugnis*

Nein

Dauer der Weiterbildungsbefugnis in Monaten*

Angaben zu Mitgründer (Praxisneugründung)/Partner in der bestehenden Kooperation

Titel

Vornamen*

Nachname*

Telefon oder Mobil*

E-Mail*

Geburtsdatum*

Approbation seit*

Nachweis hier hochladen*

Formate: JPG, PNG und PDF.

Max. 5 MB pro Datei.

Facharztdisziplin(en)*

Zusatzqualifikationen

Aktuelle Tätigkeit

Bitte fügen Sie hier den Namen und die Adresse der Einrichtung/Praxis, in der Sie aktuell/zuletzt tätig sind/waren, ein.*

Telefon

E-Mail

Umfang der Tätigkeit*

Beginn der Tätigkeit

Weiterbildungsbefugnis*

Nein

Dauer der Weiterbildungsbefugnis in Monaten*

Angaben zu Mitgründer (Praxisneugründung)/Partner in der bestehenden Kooperation

Titel

Vornamen*

Nachname*

Telefon oder Mobil*

E-Mail*

Geburtsdatum*

Approbation seit*

Nachweis hier hochladen*

Formate: JPG, PNG und PDF.

Max. 5 MB pro Datei.

Facharztdisziplin(en)*

Zusatzqualifikationen

Aktuelle Tätigkeit

Bitte fügen Sie hier den Namen und die Adresse der Einrichtung/Praxis, in der Sie aktuell/zuletzt tätig sind/waren, ein.*

Telefon

E-Mail

Umfang der Tätigkeit*

Beginn der Tätigkeit

Weiterbildungsbefugnis in Monaten*

Nein

Dauer der Weiterbildungsbefugnis*

Angaben zu Mitgründer (Praxisneugründung)/Partner in der bestehenden Kooperation

Titel

Vornamen*

Nachname*

Telefon oder Mobil*

E-Mail*

Geburtsdatum*

Approbation seit*

Nachweis hier hochladen*

Formate: JPG, PNG und PDF.

Max. 5 MB pro Datei.

Facharztdisziplin(en)*

Zusatzqualifikationen

Aktuelle Tätigkeit

Bitte fügen Sie hier den Namen und die Adresse der Einrichtung/Praxis, in der Sie aktuell/zuletzt tätig sind/waren, ein.*

Telefon

E-Mail

Umfang der Tätigkeit*

Beginn der Tätigkeit

Weiterbildungsbefugnis in Monaten*

Nein

Dauer der Weiterbildungsbefugnis*

Antrag auf Förderung der ärztlichen Praxisneugründung und -übernahme

im Stadtgebiet Heilbronn

Schritt {1} von {2}

Antragstellende Person

Fördervorhaben

Mitgründer/Partner

Absenden

Ich habe/wir haben bereits bei meinem/unseren Vorhaben Mittel aus dem Förderprogramm Ziel und Zukunft der Kassenärztlichen Vereinigung Baden-Württemberg beantragt/erhalten.*

Nein

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Formate: JPG, PNG und PDF.

Max. 5 MB pro Datei.

Hiermit bestätige ich, dass ich/wir im laufenden Kalenderjahr gemäß den Vorgaben der Richtlinie zur Förderung der ärztlichen Praxisneugründung und -übernahme in der Stadt Heilbronn, keine anderweitigen Förderprogramme auf Landes-, Bundes- oder EU-Ebene bzw. keine anderen Beihilfen im Sinne der EU-Verordnung für De-minimis-Beihilfen (Nr. 2023/2831) beantragt und/oder in Anspruch genommen habe/haben.*

Ich bestätige, die Richtlinie zur Förderung der ärztlichen Praxisneugründung und -übernahme in der Stadt Heilbronn und das Merkblatt zur Förderung der ärztlichen Praxisneugründung und -übernahme in der Stadt Heilbronn gelesen zu haben.*

Hiermit bestätige ich, dass die gemachten Angaben vollständig und richtig sind.*

Bemerkung

Datum

Unterschrift*